镶牙为何不纳入医保？从业人员：治疗必要性难分辨

镶牙,为何不纳入医保

患者:镶牙费用太高

1月4日上午8点,北京市石景山医院口腔科门诊大厅,一位60岁左右年纪的大妈把数了好几遍的厚厚一沓百元钞票递进收费窗口。“现在镶颗牙太贵了,镶不起啊。”她的眼睛盯着已在收银员的验钞机上“唰唰”翻转的钞票,内心的不舍不由自主地从嘴里冒出了声。

去年年底,某单位在职干部江先生也刚刚花两万元种了两颗牙,“有一次啃东西时两颗牙裂了,去医院看,大夫说像我这种情况最好种植牙,但种牙属于美容项目,医保不能报销。我就不明白,镶牙也好,种牙也好,就是为了恢复牙的基本功能,也应该是治疗,并不是美容,医保为啥只管拔牙,不管安上呢?”

从业人员:列入医保不现实

比如,镶牙是因为属于美容项目才不列入医保报销范围的吗?

“列入医保不现实。”北京某公立医院牙科医生颜娜说。“首先,国家经济实力还不能满足大众的这个需求,现在镶一颗牙三千至五千元不等,种植牙是一万七八起价,如果列入医保,以北京为例,医保门诊报销每年的上限是两万元,可能看两颗牙就花差不多了,到那时候要是感冒发烧都要自己付费,患者会不会觉得更不满意?更重要的一点是,牙齿治疗不同于一般的病症,可以通过手术治愈,或长期服药控制病情。口腔治疗效果与使用的材料有关,不同医生的技术水平也差别很大,有些患者在其他医院镶的牙出了问题,找我们重新镶,或者过一段时间如果觉得不满意,又想重新再镶,这种情况,的确很难判断他是为了治疗还是为了美容。”

吴经理指出,政府对药品和器械在医院内的价格可以通过招投标机制进行干预,但目前镶牙和种植牙都暂不在医保范围内,因此不会被录入到政府谈判品种(项目)目录里进行强力的价格干预,这也是造成这些项目价格高的原因之一。

行业视角:一颗牙究竟值多少钱

种植一颗牙为什么那么贵?

一是贵在材料。在种植体手术整体的收费中,材料成本约占35%左右。种植牙的难点在于有生命的组织和非生命物质直接接触时,会发生各种反应,如锈蚀或炎症反应,解决方法归于材料学的发现:金属钛。当金属钛与骨组织和软组织接触时,能够自行“修饰”自己的表面,使得人体不能发现它是异物,继而骨组织安心地与其直接结合,在其表面进行骨改建。但是,钛本身熔点高,制造不易;种植体表面的形态种植体几乎全部为进口产品,技术垄断加上进口关税费等等都导致种植体本身价格昂贵。

二是贵在技术。在种植牙手术整体的收费中,技术成本约占30%左右。种植修复成功还是失败,最重要的因素是植体植入后的机械稳定性。即从种植体设计、生产,到医生把种植体植入牙槽骨,再到完成种植后患者的个人生活习惯,每一个环节、每一个细节都会影响种植体表面骨改建的动态平衡,整个过程需要3至6个月的时间。种植牙技术对医生的技术有很高的要求,一般能够做种植的大夫,大多具有高学历水平以及多年的临床经验。“这道理有如砖头本身并不贵,但盖起楼就很贵;布料子本身并不贵,但著名设计师做成了衣服就很贵。”

三是贵在医院。在种植牙手术整体的收费中,医院成本约占25%。在临床上开展种植技术需要配备较高的设备环境,例如大型X线诊断设备、临床手术设备、技工设备、手术支持设备(心电监护、血象分析等)以及在义齿制作时需要的一些独特的较贵重的修复材料。医院为维持基本相应的场地和配套设备设施,必然要收取必要的运营费用。

“我国自2000年以来,牙种植体的科研和应用已经取得了长足的进步。但国产种植牙的上市时间较短,制造技术还不够成熟和稳定,尽管国产种植体的价格是进口同类产品的40%至60%,但国产种植牙的市场占有率并不乐观。”周学刚说。

专家解读:

镶牙不属于直接的疾病治疗

仇雨临:该规定出自劳动和社会保障部于1999年发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》,该文件中的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》列举了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,其中第三类项目诊疗设备及医用材料类中的第二项,“眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具”中就包含了义齿的范围。此外,不予支付的第二类项目非疾病治疗项目类的第一点“各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等”,也与义齿有一定的相关性。

仇雨临:目前决定医保支付内容的政策是根据1999年当时的劳动和社会保障部发布的“三个目录”,即药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录。主要是为了加强对医疗服务的管理,规范医保基金的使用,使得有限的医保资源得到最大程度的有效利用。医疗费用的激增和医疗资源的浪费是世界性的难题,制定医保目录的目的是在保障参保人基本医疗需求的基础上,将基金支付限定在一定的合理范围内,确保基金支出的安全,杜绝医疗资源的浪费。

“三大目录”制定的机构以社会保险管理机构(劳动和社会保障部门/人力资源和社会保障部门)为主,并和财政、卫生、物价、中医药管理部门、有关专家密切合作共同制定。但随着机构改革后医疗保障局的成立,未来“三大目录”制定的机构将主要从人社部门转向国家及各级医疗保障局。制定的标准需综合参考临床需求、医疗技术、各地经济水平和物价标准等指标,基本标准是临床必需、安全有效、价格合理等。

仇雨临:镶牙种植牙没有纳入医保的范围之内,这是因为镶牙种植牙在目前医保政策中被认定为不属于直接的疾病治疗内容。相比于镶牙和种植牙,由牙体、牙髓、牙周等部位病变引起的功能性受损,所以导致的拔牙、牙周治疗、牙体牙髓等治疗的一些内容,是包含在医保目录内的,但一些非病变非功能性受损的项目,如矫正、种植、修复等没有在目录中。

如果更深层探究原因,镶牙没有纳入医保就涉及到国家的基本医疗保险制度实施原则。我国1998年建立职工医保,用人单位缴费为职工工资总额的6%,个人缴费为本人工资的2%,形成职工基本医保基金;后来建立的城乡居民医保,由个人缴费和财政补贴形成基金。这些构成了医保基金的收入,本着“以收定支、收支平衡”的原则,基本医保以保基本为目标和定位。按照现行政策规定,镶牙种植牙不属于疾病治疗范畴,若对其进行支付便违背了当前医保支付以疾病治疗为主的原则;同时也会带来管理难度的加大,对基金支出造成不可预知的影响。也正因为如此,一些发达国家的社会医疗保险以及我国的商业健康保险,同样将安装假牙、整容等非医学治疗需要的美容类项目不纳入支付范围。

另外,根据社会保险法的规定,我国“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”,基本医疗保险制度的原则同样如此。其中“广覆盖”也可以认为是公平性的问题,这也是医保制度的核心理念;而“保基本”是待遇保障的水平;“多层次”是鼓励在基本医保基础上其他保障制度的多元主体的参与;最后“可持续”是基金长期地平稳运行、稳定保护参保人的权益。我国基本医保制度建立20年,保障水平从低水平起步逐步提高,具体保障内容以疾病治疗为主,保障基本医疗需求。但随着经济发展水平的提高、疾病模式的转变、医疗保险基金收入的增加和支付能力的增强,目录也在不断的调整中。例如近年来将部分康复项目纳入到基本医保报销目录内,通过国家谈判将部分高价进口药纳入目录等措施,便是在“保基本”这一原则下为提高对国民健康的保障水平而作出的突破性尝试。

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