案例回顾：因拔牙形成纠纷，虽鉴定医方无过错但因伪造病历须担责

一、患方诉称

2015年7月3日，杨某因左下七残根牙在某市某医院口腔科就诊，该院拔除杨某左下七残根牙后，无医嘱告知杨某需在三个月内及时修复拔除的牙齿，导致杨某左下七牙齿与左上七牙齿对合牙长期缺失，咬合功能发生废用性牙周炎松动拔除。

同时，导致杨某颞下颌关节紊乱病。医嘱中“择期修复余牙”错误，口腔所有牙齿疾患都应及时修复不可能择期修复，误导患者。致使杨某在拔除后间隔2年，才于2017年4月12日在红星医院种植修复拔除的左下七牙齿。

且病历书写的内容系伪造，“拔除、水平阻生齿、左下8、残根”的病情，杨某不可能出现这一病理现象。对于杨某右侧口腔牙齿情况并未在病历中书写完整。某市某医院不提供2015年7月3日病历中的关键证据牙片和拔牙手术知情同意书导致病历不完整，应当承担全部责任。

上述病历为孤证，不真实、不完整，以上述病历作为鉴定材料对杨某不公平，且委托鉴定的事项为杨某左下七牙齿拔除，但鉴定机构对拔除左下8进行鉴定，与委托事项不相符，杨某对鉴定结论不认可。

二、被告某市某医院辩称

对于杨某主张的诉请，某市某医院不认可，在对杨某治疗过程中，某市某医院并无过错。杨某于2024年起诉某市某医院的案件中，已经对杨某的上述诉请进行了鉴定，请求驳回杨某的诉讼请求。

三、鉴定意见

某市某医院对杨某（女，1972年5月21日出生）的诊疗行为不存在过错；诊疗行为与左上7牙齿拔除、颞下颌关节紊乱、心功能二级（卵圆孔未闭、心率失常、窦性心动过缓、窦性期前收缩、房性期前收缩、冠状动脉粥样硬化心脏病、稳定性心绞痛））之间无因果关系。

四、庭审意见

鉴定机构出具鉴定意见为某市某医院对杨某进行的治疗无过错。据此，杨某无法以充分的证据证实某市某医院在对其进行诊疗的过程中存在过错及诊疗行为与其损害后果之间存在因果关系。其诉请赔偿损失30,000元本院不予支持。

因门诊病历是患者诊疗过程中的重要组成部分，详细的记录了患者的病情描述、医生的诊断、治疗方案、用药情况及后续的治疗建议。

但杨某在红星医院种植的牙齿为左下7，且在红星医院种植牙齿病历中也无左下8牙齿缺失或已修复的记录，故本院推定杨某在某市某医院所拔除的牙齿为左下7，而非左下8，故某市某医院在书写病历时存在错误的事实，本院予以确认。

但上述过错行为对于鉴定意见的影响力大小，应结合杨某病症及病症治疗后恢复情况综合认定，杨某在某市某医院拔除牙齿后2年内，并未就诊治疗颞下颌关节紊乱、心功能二级（卵圆孔未闭、心率失常、窦性心动过缓、窦性期前收缩、房性期前收缩、冠状动脉粥样硬化心脏病、稳定性心绞痛）等病症；

鉴定机构根据杨某提供的某市某医院门诊病历、后期检查治疗上述疾病的病历进行综合认定，对于某市某医院于2015年7月3日的拔牙诊疗行为并不存在因果关系，符合日常生活之常理，故对于该鉴定意见本院予以采信。

五、法院判决

二〇二五年三月二十五日判决，某市某医院给付杨某补偿金15,000元。

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