医疗质量安全专项整治行动自查自纠问题清单7-感染管理问题查检表

医院感染管理问题查检表

序号

检查项目

具体问题描述

检查结果（✓/×）

备注

一、院感管理体系与制度落实

1.1

管理组织架构

未设立独立院感管理部门或专职人员

1.2

制度文件完整性

院感管理制度未覆盖重点科室/特殊操作

1.3

制度更新

未根据新发布规范及时修订制度（超过2年未更新）

1.4

应急预案

缺乏医院感染暴发等突发事件应急预案

1.5

管理评审机制

未定期开展院感管理评审（每季度少于1次）

二、无菌操作技术规范

2.1

手卫生依从性

医务人员未严格执行“两前三后”手卫生规范

2.2

无菌物品管理

无菌物品存放不符合要求（过期/污染/存放不当）

2.3

侵入性操作规范

手术/穿刺/导管置入未遵守无菌规程

2.4

消毒灭菌监测

未定期对灭菌设备进行生物/化学监测

2.5

手术部位准备

手术部位皮肤准备不规范（剃刀重复使用/消毒不彻底）

2.6

配药操作

静脉配药未在洁净台操作或操作不规范

三、隔离技术规范

3.1

隔离设施

隔离病房/负压病房设置不足或功能失效

3.2

防护用品使用

接触传染病患者未正确使用防护装备

3.3

患者隔离措施

多重耐药菌感染患者未实施有效隔离

3.4

隔离标识

未标注隔离类型及要求（床位/病历）

3.5

转诊隔离

隔离患者转运时未采取防护措施

3.6

探视管理

未限制传染性疾病患者的探视人数/时间

四、一次性医疗器械管理

4.1

重复使用行为

一次性注射器/输液器/导管等违规复用

4.2

使用后处理

一次性器械使用后未立即销毁

4.3

采购验收

采购未索证或验收记录不全

4.4

存储管理

存放环境不符合要求（潮湿/过期/混放）

4.5

复用审批

特殊复用未取得伦理审批和患者知情同意

4.6

内镜管理

软式内镜清洗消毒时间不足或未测漏

五、感染监测与报告

5.1

目标性监测

未开展手术部位/导管相关感染等专项监测

5.2

暴发事件报告

疑似院感暴发未在12小时内报告

5.3

数据真实性

瞒报/漏报医院感染病例

5.4

病原学送检

抗菌药物治疗前病原学送检率不达标

5.5

耐药菌监测

未定期分析发布细菌耐药性数据

5.6

监测设备

未配备空气培养皿等基本监测设备

六、重点部门管理

6.1

手术室

连台手术间隔不足/空气消毒不合格

6.2

消毒供应中心

器械清洗流程不规范/追溯系统缺失

6.3

血液透析室

透析液监测不达标/未分区分机管理

6.4

ICU

呼吸机管路消毒不规范/床单元终末消毒不彻底

6.5

新生儿科

暖箱消毒不彻底/配奶间管理不规范

6.6

内镜中心

清洗消毒时间不足/储存环境不合格

6.7

口腔科

牙科水路未定期消毒/器械灭菌不规范

6.8

感染性疾病科

三区两通道设置不合理/防护用品配备不足

6.9

门诊处置室

清创缝合等操作未在专用房间进行

七、环境卫生与消毒

7.1

环境清洁

高频接触表面消毒频次不足（门把手/设备按钮）

7.2

空气消毒

重点科室未按要求进行空气培养

7.3

医疗废物管理

医疗废物混入生活垃圾/转运登记不全

7.4

织物管理

感染性织物与普通织物混洗

7.5

污水处置

医疗污水未达标排放或监测缺失

7.6

中央空调系统

未定期清洗消毒通风管道

八、人员管理

8.1

培训覆盖率

工勤/新入职人员未接受基础培训

8.2

职业暴露处置

缺乏针刺伤等职业暴露规范化流程

8.3

防护用品配备

防护物资储备不足或型号不全

8.4

健康监测

未建立医务人员感染性疾病定期筛查制度

8.5

实习生管理

未对实习/进修人员开展岗前感控培训

8.6

患者教育

未向患者/家属宣教手卫生等感染防控知识

九、专项技术管理

9.1

抗菌药物管理

围手术期预防用药不规范（品种/时机/疗程）

9.2

植入物管理

骨科植入物等外来器械未严格灭菌

9.3

输血管理

血液储存温度超标或输注过程污染

9.4

中医技术感控

针灸针重复使用/火罐消毒不彻底

十、基础设施与设备

10.1

布局流程

诊疗区域未实现洁污分流

10.2

洗手设施

洗手池数量不足/未配备非手触式水龙头

10.3

消毒设备

灭菌器性能未定期检测（每年少于1次）

10.4

通风系统

呼吸道传染病诊室未设置独立通风

十一、信息管理

11.1

监测系统

未建立电子化院感监测系统

11.2

预警功能

缺乏感染聚集性病例自动预警功能

11.3

数据对接

检验/病历系统未与感控系统对接

检查说明：

覆盖范围：本表包含11大类70项检查要点，覆盖医疗机构所有院感风险点

检查方式：现场观察+记录审查+人员访谈+设备检测

重点区域：手术室、ICU、血透室、内镜室、新生儿室、口腔科、消毒供应中心、感染科

证据要求：

¢制度文件（院感手册/操作规程）

¢监测报告（空气/物表/手卫生培养）

¢培训记录（课件/签到/考核）

¢设备维护日志（灭菌器/消毒机）

¢不良事件报告（职业暴露/感染暴发）

整改要求：

¢一般缺陷：限期7日整改

¢严重缺陷：立即停诊整改（如灭菌失败、感染暴发瞒报）

¢系统性缺陷：追究管理责任

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