北京市通报8起定点医疗机构相关典型案例

案例一：北京丰台医星中西医结合医院重复收费

北京市医保局在2021年多部门联合执法中，发现北京丰台医星中西医结合医院涉嫌构成重复收费骗取医疗保障基金的违法行为，依法立案调查。经核查，该院存在普通针刺与特殊穴位针刺重复收费问题，多次拒付后仍存在重复收费问题，属于违法行为，涉及金额56782.06元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，责令退回骗取金额56782.06元，并处罚款56782.06元。

案例二：北京汇林医院管理混乱、申报与实际不符

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

案例三：北京亚美医院未落实实名就医、违反诊疗常规

案例四：靛厂村社区卫生服务站未落实实名就医

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该站中断协议六个月的处理。

案例五：北京美尔目医院超医保支付范围申报

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该定点医疗机构黄牌警示。

案例六：展览路医院眼科用药超出药品目录限制

在2021年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中，西城区医保局发现北京市西城区展览路医院存在药品使用方式超出药品目录限制的问题，该院医生将说明书用法为“滴眼或涂抹”的眼药水、眼药膏作为“中医定向透入治疗”项目的药品使用，并申请医保支付，涉及金额64216.44元。检查中还发现诊疗项目不合理收费、诊疗项目分解收费、患者挂号未就诊收取医事服务费等违规问题，涉及金额73819.5元，违规费用共计138035.94元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，并要求该定点医疗机构进行整改。

案例七：亚运村社区卫生服务中心串换骨伤诊疗项目

2021年6月，北京市医保局在多部门联合执法中对朝阳区亚运村社区卫生服务中心进行执法检查。现场发现患者刘某某在该定点医疗机构骨伤科门诊进行“OTPT康复训练治疗”，但其持有的治疗单上是“颈椎病推拿治疗”和“腰椎间盘突出推拿治疗”两个诊疗项目。经核查，该定点医疗机构存在串换诊疗项目的行为。在执法检查后，该定点医疗机构已停止串换诊疗项目向医保基金申报的行为，并积极配合调查，主动退回医保基金损失。

依据《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（京医保发〔2021〕18号），因违法行为轻微并及时纠正，及时退费未造成医保基金损失，没有造成危害后果，北京市医保局依法对该定点医疗机构不予行政处罚。

案例八：医师常某某失职失责违规开药

苏某某为退休公职人员，伙同他人在多家医院（包括北京联科中医肾病医院），使用苏某某本人及其他5人的6张社保卡，虚构病情开取药品，后将药品出售给付某等人获利，涉及违规费用156369.54元。经查，涉事医院北京联科中医肾病医院管理制度存在漏洞，对代开药行为缺乏核查管理。涉案医师常某某存在失职、失责行为，为持卡人违规开药。

石景山区人民法院判处苏某某有期徒刑二年六个月，并处罚金人民币二万元。石景山区医保局追回违规费用156369.54元，给予苏某某等人停卡处理，给予北京联科中医肾病医院黄牌警告；给予北京联科中医肾病医院涉案医师常某某一次扣除医保医师12分，取消其当期服务资格的处理。

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