剩余牙本质壁，与桩冠修复有何相关性？不妨看看

随着大众护牙意识的提升以及根管治疗技术的完善，临床上大面积缺损患牙的留存率正在逐步提升。大面积缺损的患牙经去龋、根管治疗以及牙体预备等修复操作后，剩余健康的牙体组织被部分去除，导致牙体抗折能力下降，易发生折裂。

有研究表明，根管治疗后的牙体组织由于失去了牙髓组织提供的营养、根管内感染的牙本质被大量去除以及对外界压力的感知减弱等原因，相比正常牙体组织，更易发生牙体折裂。

通过比较根管治疗后牙齿与正常牙齿的生物力学特性，发现牙齿在根管治疗后并不会变得更加脆弱。利用电子显微镜对根管治疗后的牙齿与对照牙齿进行纳米压痕测试，发现根管治疗并不会导致根尖牙本质发生弹性模数和硬度方面的改变。

当前，大部分学者认为，根管预备过程中磨除的大量牙本质才是根管治疗后牙体抗折能力下降的主要原因。下颌第一前磨牙位于牙弓转折处，颊尖长大尖锐，舌尖短小，在咀嚼过程中收到的侧向力较磨牙更大。

此外，相比于磨牙，下颌第一前磨牙髓腔较小，且颈部缩窄，在去龋、根管预备以及牙体预备等操作后，剩余健康牙体组织量更少，增加了牙体折裂的风险。

对于大面积缺损的患牙，若对其进行常规全冠修复，那么剩余牙体组织与修复材料形成的核并不能提供足够的固位力，这可能导致修复体在使用过程中发生松动或者脱落。因此，桩核冠技术常被用于修复此类患牙。

对于桩核冠修复体而言，保留完整的牙本质肩领至关重要。牙本质肩领是指最终冠修复体边缘与核边缘之间留存的1.5~2mm的牙本质结构。

牙本质肩领被修复体包绕后，可通过降低牙体内的应力集中，保护剩余牙体组织，防止牙体折裂或将牙体折裂模式转变为可修复性折裂，这就是牙本质肩领的箍效应。研究表明，拥有完整牙本质肩领的患牙比无牙本质肩领的患牙具有更高的抗折强度。

当牙本质肩领完整性被破坏后，即便增加剩余牙本质壁的高度，也不能阻止牙体抗折能力的下降。研究发现，相比于牙本质肩领的高度，剩余牙本质壁的数量对根管治疗后的前磨牙的抗折强度影响更大。

纤维桩冠使用与牙本质弹性相近的纤维桩，可部分恢复牙体的抗折性能，同时降低牙体折裂的风险。

然而，使用纤维桩冠的前提是拥有1.5-2mm完整的环形牙本质肩领，但患牙常因龋坏、楔状缺损、外伤、酸蚀等原因，在去龋备牙后，难以维持四壁完整的形态，牙本质肩领的完整性也遭到破坏，此时纤维桩冠的疗效亦不稳定。

当前，对于各类牙体缺损能否使用纤维桩以及疗效如何，暂未有明确指南。因此，本文就近年来剩余牙本质壁与桩冠修复相关性的研究进展作一综述。

一、剩余牙本质壁

剩余牙本质壁即牙体冠方经牙体预备后剩余的牙本质轴壁。剩余牙本质壁的完整性影响着牙本质肩领的完整性，进而影响桩核冠修复的疗效。

牙本质肩领是指冠边缘与核边缘之间1.5-2mm完整的环形牙本质结构，其在被修复体牙冠包绕后，可通过减少牙齿内的应力集中从而起到保护作用，这就叫做“箍”效应，大大提高了患牙的抗折性能。

对桩核冠修复后的牛牙进行400N循环载荷直至牛牙牙冠、桩移位或桩、牙根折断，发现随着牙本质肩领长度的增加，牙齿抗循环载荷的断裂强度显著增加。同样，对于人类牙齿来说，牙本质肩领越高，修复体粘接层被破坏所需的循环载荷次数也就越多。

而无牙本质肩领的牙则仅在极少的循环次数之后就发生了粘接失败，0.5mm和1mm牙本质肩领组在修复失败前的循环的周期数则明显更多。研究发现，根管治疗后牙齿的抗折性取决于牙本质肩领的高度，2mm肩领组抵抗牙体折裂的性能显著优于牙本质肩领高度较低的组。

但在临床中，患牙常由于龋坏、折裂、楔状缺损等原因，牙本质肩领的完整性易被破坏。带有不均匀牙本质肩领（0.5~2mm）的患牙比拥有2mm完整牙本质肩领的患牙更易折裂。

无论牙本质肩领的高度如何，保留腭侧牙本质肩领都能显著提高修复治疗后牙体的抗折能力，且有限元研究也验证了上述结果，证明了腭侧牙本质肩领可有效增强牙体的抗折能力，保护粘结剂的完整性。

在前人的研究中，常将剩余牙本质壁缺损划分为四、三、二、一以及零壁缺损。研究发现，无论是否使用纤维桩，保留完整四壁的修复体拥有更好的远期预后，而当保留完整牙本质肩领时，牙体组织的抗折能力也得到增强。

冠方四壁完整的牙齿比拥有三壁的牙齿具备更高的抗折强度，冠壁缺失的位置不影响根管治疗后牙齿的抗折性能。对于下颌前磨牙而言，纤维桩在增强牙体抗折性能与改善应力分布方面具有一定的优势。当冠方剩余三个牙本质壁时，使用纤维桩仍可增加牙体的抗折性能。

总体而言，随着剩余牙本质壁的减少，患牙桩核冠修复后的疗效呈下降趋势。但各项研究中，对于剩余牙本质壁的划分并不细致，与临床实际情况有一定差异。

二、桩材料的选择

牙齿是否需要用桩来固定取决于剩余牙体组织的位置与数量。当剩余牙体组织不足时，常需要用桩为修复体提供固位。随着材料学的发展，桩核材料主要分为金属铸造桩、全瓷桩和纤维桩。

金属铸造桩因为成功率高、远期预后好、操作简单和成本低廉等原因，曾在临床中广泛运用，但其美学性能不佳，且弹性模量较高，易导致根管内应力集中，从而发生牙根折裂。全瓷桩同样拥有较高的弹性模量，易导致牙体折裂。

而玻璃纤维桩则拥有较高的美学性能和生物相容性，且弹性模量与牙本质相近，可很好地缓解根管内的应力集中，防止牙根折裂。然而，何种桩核系统更加适合牙体大面积缺损的患牙，目前仍未有明确定论。金属铸造桩比纤维桩拥有更高的抗折性能，但却更易导致垂直向根折。

纤维桩虽抗折能力欠佳，但它的失效模式多为纤维桩本身的折断，不易导致牙根折裂。使用有限元分析发现，使用金属铸造桩修复时，应力集中在桩核内部，剩余牙体组织处的应力较小。而使用纤维桩修复时，应力更多地分布在剩余牙体组织内部。

这与研究结果一致，金属铸造桩因弹性模量高，受力时不易弯曲，应力集中在内部。而纤维桩因弹性模量低，受力时弯曲，应力传导至周边的牙本质内，不利于剩余牙体组织和牙周组织的预后。

相比于金属桩，使用纤维桩和复合树脂核修复无牙本质肩的根管治疗治疗切牙，其存活率更高。同时，作者也表示，没有一种桩核技术可以弥补牙本质肩领缺失的情况。研究表明,当使用纤维桩进行牙体修复时，修复失败后牙体的折裂模式多为可修复性折裂。

通过系统回顾和meta分析发现，在根管治疗后仅剩两个冠壁的桩核冠修复中，纤维桩具有比金属桩更高的成功率(3~7年)。通过有限元分析评估有无牙本质肩领时桩的设计和材料对应力分布的影响，发现金属桩在颈部产生的应力大于纤维桩。

而有牙本质肩领组相比无牙本质肩领组应力分布更加均匀，且颈部应力更小。而通过荟萃分析得出了不同的结论，有牙本质肩领组的平均存活率为88.35%，无牙本质肩领组的平均存活率为78.05%，两者并无显著差异。

因此，他们认为牙本质肩领的“箍效应”并不能显著降低纤维桩冠修复体的失败率。

三、粘接剂

粘接剂层易成为桩核冠修复的薄弱环节。当患牙牙本质肩领完整时，无论使用何种粘接剂，有牙本质肩领组均表现出了比无牙本质肩领更强的抗折性能。

牙体内的应力分布可受粘接剂弹性模量的影响，当冠方所受应力相同时，增加粘接材料本身的强度可以提高修复体的固位力。粘接剂的种类也会影响修复体的性能，有学者发现，相比于磷酸锌粘接剂，树脂粘接剂可提高牙体桩核冠修复后的抗折性能。

此外，使用树脂粘接剂粘接纤维桩桩对比使用传统磷酸锌粘接剂粘接铸造桩核，前者表现出了更强的抵抗粘接破坏的能力。研究发现，与磷酸锌粘接剂相比，使用树脂粘接剂可以抵抗更高的循环次数。

四、结语

综上所述，剩余牙本质壁结构越少，桩核冠修复的预后越不稳定。剩余牙本质壁的缺失导致患牙牙体预备后不能获得360°完整的牙本质肩领，而牙本质肩领又是桩核冠修复效果的关键因素。

当前对于剩余牙本质壁分类的研究，仍局限于四、三、二、一、零壁缺损，并未进一步细分。而临床试验遇到的离体牙大小形态不一致、牙体预备模型制备难统一等问题，可能会对最终结果产生影响。

因此，除了临床试验外，我们还可通过三维有限元分析法，建立统一的模型和加载模式，利用建模便捷的优势，细分剩余牙本质壁缺损模型，进行统一的力学加载试验。

将模拟出的结果与临床试验相互印证，为医师的临床决策提供一定的理论基础，使其做出更合理、更科学的决策。

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