抓基层 打基础 强落实 见实效｜牡丹江“三步棋”建立医保服务型执法新模式

“医保监管要向服务型监管转变。”牡丹江市医保局将服务“深嵌”执法全过程，运用“服务型监管”理念，走好“事前、事中、事后”管理“三步棋”，让医保基金监管更有力度的同时更具温度。

事前提醒警示，走好服务型执法“先行棋”

“我们经常邀请司法局等专业人员对执法人员开展业务指导，组织执法人员到检察院、税务局等服务型执法创建工作开展好的单位学习观摩，将服务型执法的理念灌输到每个执法人员的心中。”牡丹江市医保局工作人员说。

目前，牡丹江市医保局全面推行柔性执法，采取引导、示范、提示、辅导、建议、规劝、约谈、回访等多种方式开展行政指导，从源头上避免和减少违法行为的发生。

近日，牡丹江市医保局创新前置监管方法，创设“事前提醒”工作法，将易发问题梳理分类，与医保服务中心联合对新增的42家口腔诊所、社区卫生服务中心、中医诊所、定点零售药店，开展前置培训23次，发出提示事项115项，规范医保基金使用，新增定点医药机构违规率由原来的53%下降至7%左右。

在全局内开展自查自纠活动，推进“双百”和国家飞检违规问题专项整治工作，分别召开市、县700余家定点医药机构负责人参加的基金监管提醒告诫会，通报典型案例，并以“自查从宽、被查从严”为原则进行提醒告诫，现场签订承诺书，详细解读协议，通过微信公众号向社会发布《提醒告诫函》，自查自纠活动主动上缴资金350余万元。

宣讲医保监管政策

事中监督管理，走好服务型执法“关键棋”

“我们建立健全医保基金常态化监管机制，构建市、县（区）网格化全覆盖监管网络，实现了日常监管全覆盖。”医保局工作人员表示，加强门诊、牙科、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构检查巡查，分别召开牙科、社区、药店提醒告诫会。2023年全年检查“两定”机构1430家、处理602家、曝光典型案件180余例，累计追回违规资金600余万元。

此外，充分发挥由公安、卫健、市场监管等部门组成的打击欺诈骗保联席会议成员单位职能优势，在监管中做到边检查、边宣传、边培训、边服务，宣传覆盖率达到100%，聘请人大、政协等领域社会监督员近百名，发放各类海报5800份，社会各方力量协同监督不断强化。

事后结果运用，走好服务型执法“长效棋”

牡丹江市医保局建立健全医保基金使用监督管理、医保基金信用管理和定点医疗机构联席会议等长效机制，将日常稽核、网格化监管、医保政策宣传三者统一结合，持续加大对定点医药机构的监管力度。

加强行政监管与协议考核联动，将监管中发现的违规问题，全部纳入服务协议考核扣分项，占比达43%以上，充分发挥服务质量管理考评“指挥棒”“效能尺”作用。

另外，牡丹江市医保局还探索建立信息共享机制，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，加强“行刑衔接”“行纪衔接”，形成有效监管合力，有力震慑违法违规行为，为全市医保事业的健康、持续发展提供有力支撑。

ID：jrtt

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