快讯|福山“四个聚焦”推进医保服务提质增效

会上，福山区医疗保障局党组书记、局长王其顺介绍了2022年度福山区医疗保障局重点工作。

聚焦保障参保人权益，应报尽报增进民生福祉

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，参保扩面工作是兜底线、保民生、促稳定的基础民生工程。2022年福山区医保局深入贯彻党的二十大精神，落实全民参保计划，扩大医疗保障覆盖面，健全多层次医疗保障体系，进一步减轻群众高额医疗费用负担。

参保扩面水平稳步增长，基金收支平稳有序。2022年，福山区职工医疗保险参保单位6329家，较上年年底净增829家，参保人数11.46万人，较上年底净增2819人，居民医疗保险参保人数达22.59万人，其中12294名特殊群体享受政府补助缴费，补助金额577.6万元。居民医疗保险征缴收入8805万元，财政补助收入9275万元。

医保待遇结算及时支付。2022年住院共报销1.5万人次，报销金额8189.73万元；门诊共结算13.1万人次，报销金额4665.72万元；异地医疗费用审核1612人次，医保报销414.46万元。

聚焦提升经办服务，凝心聚力满足群众需求

2022年，福山区医保局坚持以人民满意为出发点和落脚点，主动服务、担当负责、协同攻坚、高效落实，让医疗保障更有力度、医保经办更有速度、医保服务更有温度。

优化申办流程，拓宽两定机构范围。一是简化慢特病申报流程，将慢特病办理下沉至定点医疗机构，71类病种随时申报，即时办结，非即时办结病种进行线上申报，实现办理门诊慢特病“零跑腿”，2022年即时办结门诊慢特病1215人次；二是上线职工长期护理保险信息系统，方便参保人进行职工长期护理保险业务全流程“网上办”。取消定点医护机构初审评估环节，简化申报流程，提升便民服务。享受职工长期护理保险待遇人数达到3763人次，护理保险基金累计支出3770万元。三是新增医保个人账户定点医药机构30家，新增“双通道”定点零售药店1家，新增跨省普通门诊联网定点医疗机构40家，将辖区内304家定点药店全部纳入跨省异地医保个人账户“一卡（码）通行”范围，拓宽两定机构范围，更加方便参保群众的报销结算。

建立动态监测机制。与乡村振兴、民政两部门建立动态监测机制，对新认定的特困人员、低保对象等帮扶对象每月进行信息维护更新，及时纳入帮扶范围，确保帮扶对象及时享受医疗救助惠民政策。2022年度为新增未参保或职工减员的97名脱贫享受政策人员进行居民医疗保险政府补助缴费，补助金额4.95万元；为148名集中缴费期自己缴费的脱贫享受政策人员进行政府补助发放，发放金额5.34万元，确保脱贫享受政策人员医保应保尽保。

聚焦深化医保改革，担当作为释放政策红利

深化医疗保障制度改革是将我国医保制度优势转化为治理效能的重要步骤，是解决当前医保领域发展不平衡不充分问题的必然选择。2022年福山区医保局全流程应用医保电子凭证就医，全面落实集中带量采购惠民政策，深入推进DRG付费方式改革，方便了群众就医购药，减轻了群众就医负担。

深入实施集中带量采购。落实国家、省集采药品落地9批次，最大降幅达96.8%；落实冠脉支架、人工关节、人工晶体，药物球囊等高值耗材2个批次集采，最高降幅达93%，实现了冠脉介入治疗领域高值医用耗材集采的全覆盖，切实减轻群众看病就医负担。

深入实施DRG付费方式改革。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。2022年，将福山区人民医院、烟台鲁东医院、天府医院和弘意中西医结合医院纳入DRG实际付费，将清洋街道卫生院和张格庄镇卫生院等10家卫生院的GW19等部分病组纳入DRG付费范围。将烟台象楠中医整骨医院、烟台市福山天府中医医院、烟台市福山区妇幼保健院、烟台桂涛骨科医院纳入DRG模拟付费。DRG付费推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理，让患者、医保和医药机构在降费提质上相向而行。

聚焦加强基金监管，规范管理守护人民“救命钱”

2022年，福山区医保局不断健全和强化医保基金监管体系建设，通过强化日常监管、开展专项治理、智能监管等措施，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，全力织密织牢医保基金安全防线，确保基金安全高效、合理使用。

加强基金监管，确保基金安全。一是开展以“共筑医保基金防线，管好用好群众治病钱”为主题的基金监管宣传月活动，发放宣传海报和宣传手册2000份，面向参保群众宣传、解读《医保基金监管条例》，形成打击欺诈骗保高压态势的舆论氛围。二是开展基层医疗机构专项整治。将基层医疗机构监督检查纳入常态化全覆盖监管范围，集中力量对基层医疗机构医疗卫生系统升级改造、实名制就医落实等进行监督检查，组织基层医疗机构开展医保信息结算公示，强化实名就医，杜绝冒名顶替等违规行为。2022年，共检查定点医药机构373家，解除服务协议4家，暂停医保协议8家，追回医保基金191.28万元；开展行政处罚6起，罚款19.67万元；处理医保医师2名，有效维护基金安全。

审校：赵璇

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